Greffes de cornée endothéliales : DMEK et DSAEK

Le rôle de l'endothélium

La cornée est transparente parce qu'elle est maintenue déshydratée. Ce travail est assuré par l'endothélium, une couche unique de cellules qui pompe l'eau en permanence. Ces cellules ne se renouvellent pas. Quand leur nombre devient trop faible, la cornée gonfle d'eau, s'épaissit et devient trouble : c'est l'œdème de cornée.

Les indications

• Dystrophie endothéliale de Fuchs : maladie souvent héréditaire, la plus fréquente des indications. La vision est typiquement plus floue le matin.
• Décompensation après chirurgie : cornée qui ne récupère pas après une chirurgie de la cataracte ou du glaucome.
• Échec d'une greffe précédente de la couche endothéliale.

L'examen de la cornée et la mesure de son épaisseur permettent de suivre la maladie et de décider du moment de la greffe. Un comptage des cellules endothéliales peut être prescrit en complément dans un centre équipé.

DMEK et DSAEK

Dans la DMEK, le greffon est une membrane très fine, roulée sur elle-même, qu'on déroule dans l'œil puis plaque contre la cornée. C'est la technique qui donne la meilleure qualité optique et le plus faible risque de rejet. Dans la DSAEK, le greffon porte en plus une fine couche de stroma. Il est plus facile à manipuler et reste indiqué dans les yeux complexes, déjà opérés plusieurs fois ou sans cristallin.

Si une cataracte est présente, elle est opérée dans le même temps, car une opération réalisée plus tard pourrait abîmer la greffe : on parle de triple procédure. La puissance de l'implant tient compte de la greffe, mais des lunettes restent le plus souvent nécessaires après.

Très rarement, si le greffon n'est pas jugé de qualité suffisante le jour de l'intervention, celle-ci est reportée. C'est une mesure de sécurité.

L'intervention

1. Hospitalisation à la Clinique Hartmann Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine), en général pour une nuit. L'intervention dure environ 1 heure, sous anesthésie générale.
2. Retrait de l'endothélium malade par une petite incision, et chirurgie de la cataracte dans le même temps si besoin.
3. Injection du greffon, déroulé et positionné dans l'œil.
4. Injection d'une bulle d'air ou de gaz qui plaque le greffon contre la cornée.
5. Dès le réveil, position allongée à plat sur le dos, le regard vers le plafond. Contrôle le lendemain avant la sortie.

Organisez votre retour : vous ne pourrez pas conduire, et une aide à domicile est précieuse les premiers jours pour rester allongé. Ne prévoyez aucun voyage en avion ni séjour en altitude dans les 3 semaines qui suivent.

Les suites

La vision est très floue les premiers jours, à cause de la bulle et de la cornée encore gonflée. Elle s'améliore ensuite progressivement sur 3 à 6 mois.

• La position est le point le plus important pour la réussite de la greffe : allongé à plat sur le dos le plus possible pendant les 3 premiers jours, jour et nuit. On se lève seulement quelques minutes pour les repas, la toilette et les besoins.
• En cas de gaz dans l'œil (un bracelet vous est remis à la sortie) : pas d'avion ni de montagne tant qu'il n'a pas disparu, en général 2 à 3 semaines. Signalez-le avant toute anesthésie ou soin dentaire, car le protoxyde d'azote est contre-indiqué.
• Pendant 1 mois : coque de protection la nuit, pas de sport ni d'effort important, pas de piscine ni de maquillage des yeux. Ne frottez jamais l'œil. L'arrêt de travail est en général de 2 à 4 semaines.
• Le collyre corticoïde protège la greffe : il est poursuivi en décroissance pendant environ 6 mois. Ne l'arrêtez jamais de vous-même.
• Le suivi : contrôles le lendemain, à 1 semaine, à 1 mois, à 3 et 6 mois, puis chaque année, car la greffe se surveille à vie.

Les complications possibles

• Décollement partiel du greffon : il survient dans 5 à 20 % des cas. Une nouvelle injection d'air, geste court, suffit le plus souvent à le replacer.
• Rejet : rare après DMEK, mais possible des mois voire des années après l'opération. Traité rapidement, il est le plus souvent réversible. Une rougeur, une baisse de vision, une sensibilité à la lumière ou une douleur doivent faire consulter rapidement.
• Hypertonie oculaire liée aux corticoïdes, surveillée aux contrôles.

Greffe de membrane amniotique

La membrane amniotique, issue du placenta et préparée par une banque de tissus agréée, favorise la cicatrisation de la surface de l'œil et réduit l'inflammation. Elle est fixée sur l'œil comme un pansement biologique, ou incorporée au tissu à réparer. Elle s'utilise dans deux situations.

• En traitement de première intention, comme geste principal : ulcère de cornée qui ne cicatrise pas malgré le traitement médical, perforation ou amincissement cornéen limité, brûlure chimique ou thermique récente, certaines kératites infectieuses ou inflammatoires sévères.
• En complément d'une autre chirurgie : après exérèse d'un ptérygion ou d'une lésion de la conjonctive, pour couvrir la zone opérée, et en association à une greffe de cornée ou à une chirurgie de la cataracte lorsque la surface oculaire est fragile.

La membrane se résorbe en général en quelques semaines. Selon l'évolution, elle peut être renouvelée.

Questions fréquentes